邹城市医疗保障政策 “一口清”

一、居民医疗保险政策

1.居民住院医疗保险待遇

2.居民住院分级诊疗制度和转诊报销比例

3.居民门诊慢性病医疗保险待遇

4.居民门诊统筹医疗保险待遇

5.建档立卡贫困人员医疗保险待遇

二、职工医疗保险政策

6.职工缴纳医疗保险费标准

7.职工医疗保险个人账户划拨

8.职工住院医疗保险待遇

9.职工门诊慢性病医疗保险待遇

10.公务员医疗补助待遇

11.职工长期护理保险待遇

12.职工缴纳生育保险费标准

13.职工生育保险待遇

三、医疗救助政策

14.申请医疗救助条件及救助时限

15.申请医疗救助程序

16.医疗救助标准

17.贫困人口和特殊疾病患者重特大疾病再救助

居民医疗保险政策

一、居民住院医疗保险待遇

1、住院起付标准。一、二、三级医院的起付标准分别为200元、500元、1000元，起付标准（含起付标准）以内的费用，个人自负。

2、支付比例和****支付限额。成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至15万元以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例为80%、70%、55%。一个年度内，居民基本医疗保险费****支付限额为15万元。

在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；学生和其它未成年人住院发生的医疗费用，在成年居民支付比例的基础上提高5%；无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内****支付限额3万元，急诊观察转住院当天的门诊医疗费用，按住院费用结算。学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内****支付限额为1500元。

3、居民市级大病保险待遇。大病保险报销又称二次报销，大病保险起付标准为1.2万元（低保对象、特困人员、重度残疾人等贫困人口大病保险起付标准降低为5000元），起付标准以下的费用不予报销。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)至10万元以下的部分给予60%的补偿；10万元以上（含10万元）至20万元以下的部分给予65%补偿；20万元以上（含20万元）至30万元以下的部分给予70%补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人****给予40万元的补偿。

4、居民省级大病保险待遇。居民省级大病保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元），给予60%的补偿；一个年度内，每人****补偿20万元。

5、一个年度内，居民基本医疗保险、市级大病保险和省级大病保险支付医疗费用的****支付限额为75万元。

二、居民住院分级诊疗制度和转诊报销比例

2018年4月 1日起，参保居民住院实行分级诊疗制度。

1、参保人员住院应先选择基层医院或县级医院就医。因病情需要，转到济宁市级医院就医的需经我市人民医院、中医院、妇幼保健计生服务中心和新里程兖矿总医院办理转院手续。未办理转诊转院手续的，报销比例降低10%。

2、省政府鲁政办发[2015]55号文件规定的县域内住院诊疗的110个病种，按规定办理转诊转院手续到济宁市级医院就医的，报销比例降低10%；未办理转诊转院手续到济宁市级医院就医的，报销比例降低20%。

3、参保人员因病情需要，转到济宁市外医院住院治疗的，须由二级以上定点医院出具转诊证明。转到济宁市外定点医院住院治疗的医疗费用，报销比例在济宁市内三级医院报销比例的基础上降低10%（即由55%降到45%）；转到济宁市外非定点医院住院治疗的医疗费用，报销比例降低20%；未办理转诊转院手续的，报销比例降低30%。

三、居民门诊慢性病医疗保险待遇

1、起付标准。一个年度内，基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。

2、支付比例。甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%。

3、****支付限额。一个年度内，甲类病种****支付限额为7万元，乙类病种****支付限额5000元。患两种以上甲类病，****支付限额15万元，两种以上乙类病，****支付限额6000元，同时患甲类病和乙类病，按甲类病支付比例，****支付限额7.5万元。

4、门诊慢性病病种。居民门诊病慢性病分为甲、乙两类。

甲类病种: 恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童、庞贝病、戈谢病、严重精神障碍（包括精神分裂症、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、苯丙酮尿症。

乙类病种：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血（脑梗塞）、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症、斯蒂尔病、视神经脊髓炎。

四、居民门诊统筹医疗保险待遇

自2019年8月1日起，我市全面启动居民基本医疗保险普通门诊统筹工作。

1、开展普通门诊统筹的基层医疗机构。普通门诊统筹在医保协议管理的镇（街）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构实施。

2、基金筹集方式。普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，所需基金从居民基本医疗保险基金中按每人每年70元的标准筹集划拨，个人不缴费。其筹集标准，视基金结余和医疗费用变化情况适时调整。

3、普通门诊统筹待遇。一个年度内，居民普通门诊统筹基金****支付限额为200元。参保居民在镇（街）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准。与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。

4、签约方式。居民门诊统筹实行定点就医管理。参保居民以参保地镇（街道）为主进行就近签约。起步阶段，参保居民以参保地镇（街道）为主，医保系统自动默认签约本镇（街道）所属定点医疗机构；个人如需选择本市区域内其他定点的，可自行填写《济宁市居民基本医疗保险门诊统筹签约登记表》签约。门诊统筹制度逐步完善后，参保居民实行个人自愿选择、实名签约制度。

参保人员与普通门诊统筹定点医疗机构签约后，在一个年度内不得变更。下一年度不变更定点的，视为续签服务协议，不需再次签约；需变更的，应于每年12月1日至12月31日携带社保卡或身份证明到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理变更手续。未成年人由其监护人代为选择或变更普通门诊统筹定点医疗机构。

5、结算方式。参保居民在定点医疗机构就诊时，必须出示社会保障卡或居民身份证，自觉遵守居民医保的政策规定，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算，并按要求在有关结算单据(或村卫生室的门诊台账)上签名认可，只支付个人自负部分，并留存联系电话。

五、建档立卡贫困人员医疗保险待遇

扶贫对象在一、二、三级定点医疗机构住院，起付线标准分别降为100元、300元、500元，住院医疗费报销比例提高10%，分别为90%、80%、65%；经鉴定为慢性病的扶贫对象，在定点医疗机构就医起付标准降为200元，甲、乙类病种报销比例分别提高10%；大病保险报销不再设起付标准，个人负担的合规医疗费用5000元以下的部分给予50%补偿；5000元（含）以上、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元（含）以上、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予85%补偿；贫困人口大病保险不再设定****支付限额。

职工医疗保险政策

六、职工缴纳医疗保险费标准

1、职工基本医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳。单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按7%缴纳；职工以本人工资收入为基数，按2%缴纳。（职工工资低于当年全省医疗保险****缴费基数的，按****缴费基数缴纳）。

2、参保职工达到法定退休年龄，办理退休手续，并且医疗保险实际缴费年限满十年的，直接享受职工医疗保险退休待遇；医疗保险实际缴费年限不满十年的，应一次性补齐十年的基本医疗保险费后，方可享受职工基本医疗保险退休待遇。

七、职工医疗保险个人账户划拨

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费（2%）全部计入个人账户。

2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入职工个人账户。划入个人账户的比例为：（1）在职职工年龄在45岁（含45岁）以下的，按本人缴费工资额的1%计入；（2）在职职工年龄在45岁以上至退休前的，按本人缴费工资额的1.5%计入；（3）退休人员按本人上年度养老金总额的4.2%计入。

八、职工住院医疗保险待遇

1、起付标准。（1）一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元，起付标准（含起付标准）以内的费用，个人自负。（2）一个年度内，从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元，第三次住院以后起付标准不再降低。

2、支付比例和****支付限额。凡符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，起付标准以上10万元以下的，在职职工在一、二、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员统筹基金支付住院医疗费的比例比在职职工提高5%。一个年度内，职工医疗保险统筹基金****支付限额为10万元。

3、职工市级大病保险待遇。超过10万元以上的住院费用，由职工大病医疗保险基金按90%支付。一个年度内，职工市级大病医疗保险基金支付医疗费用的****限额为35万元。

4、职工省级大病保险待遇。职工省级大病保险范围内药品一个年度内起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元），支付比例为60%；一个年度内，职工省级大病医疗保险基金支付医疗费用的****限额为20万元。

5、一个年度内，基本医疗保险统筹基金、市级大病医疗保险和省级大病医疗保险的****支付限额为65万元。

九、职工门诊慢性病医疗保险待遇

1、起付标准。一个年度内，医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为1000元（中医医疗机构为900元）。

2、支付比例。医疗保险政策范围内的费用，超过起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例85%，乙类疾病支付比例75%，纳入大病保险部分支付比例90%。

3、门诊慢性病病种。职工门诊慢性病分为甲、乙两类。

甲类病种：恶性肿瘤(含白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障碍性贫血、戈谢病、庞贝病、严重精神障碍。

乙类病种：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、瓣膜置换术、非瓣膜性房颤、脑出血脑梗塞、多发性硬化症、视神经脊髓炎、重症肌无力、帕金森综合症、精神疾病、癫痫、肝豆状核变性、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、痛风、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、肾病综合症、前列腺增生、系统性红斑狼疮、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、黄斑变性疾病、青光眼、苯丙酮尿症、斯蒂尔病。

十、公务员医疗补助待遇

公务员因病发生的住院、慢性病等医疗费用，符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准，个人负担超过2000元以上的部分，在职人员按60%、退休人员按70%予以补助；年度内公务员医疗补助****支付限额为15万元。

十一、职工长期护理保险待遇

1、筹资方式。享受城镇职工基本医疗保险待遇的职工全部纳入护理保险保障范围，个人缴费每人每年30元，医疗保险经办机构从医保个人账户直接划拨。

2、申请条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因造成生活不能自理，预期持续卧床3个月以上，病情基本稳定，按照《邹城市长期护理保险日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

3、护理服务形式。医疗专护，指长护医疗机构设置医疗专护病房为参保人员长期提供24小时连续护理服务。机构护理，指长护护理机构为参保人员长期提供24小时连续护理服务。居家护理，指长护服务机构安排专人到参保人员家中或指定地点提供护理服务。

4、待遇标准。参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长护保险基金支付不设起付线。一级、二级、三级长护医疗机构发生的医疗专护费用，长护基金支付分别为90%、85%、80%；长护护理机构、医养结合养老机构发生的机构护理费用支付比例为85%;各类定点长护机构发生的居家护理费用支付比例为90%,其余费用由个人负担。

5、申请方式。申请享受长护保险待遇的参保人员，可由本人或家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向具备评定条件的评定机构提出申请，并填写《邹城市职工长期护理保险待遇申请表》。评定机构初审认为符合申报条件的，将相关材料报送至市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构收到评定机构申请后，安排专家抽查。经复核评定符合待遇享受条件的发放《职工长期护理保险资格证》，符合长护标准的人员，到所选定的护理保险定点机构办理登记手续。

十二、职工缴纳生育保险费标准

生育保险与其他社会保险实行统一参保统一征缴。用人单位必须参加生育保险。并按照生育保险费缴纳比例为其职工缴纳生育保险费。生育保险费缴纳比例为用人单位职工工资总额的1%。个人不用缴纳生育保险费。

十三、职工生育保险待遇

1、机关事业单位及企业职工分娩医疗费和产检费用报销政策。在一、二、三级医院分娩的医疗费定额标准分别为2000元、2500元和3100元/人次；孕期检查医疗费定额标准为1000元/人次；放置(取出)宫内节育器的医疗费定额标准为180元/人次；流产术、引产术和绝育手术费定额标准为500/人次。流产术、引产术和绝育手续费定额500元，妊娠12周以上需终止妊娠住院医疗费定额1600元；保胎医疗费（新生儿出生以后和分娩费用一起报销）和异位妊娠医疗费按定额报销。男职工享受生育保险只报销政策范围内分娩医疗费和孕期检查医疗费的50%。

2、企业单位职工生育津贴待遇（机关事业单位不享受）。2018年7月以后生育的，女职工生育享受产假为98天，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；剖宫产增加15天；女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假。2018年7月1日前女职工生育或流产的，生育津贴按原标准发放。

医疗救助政策

十四、申请医疗救助条件及救助时限

1、申请医疗救助条件。具有我市常住户口，并符合下列条件之一的城乡居民，可以申请医疗救助：

（1）重点救助对象：城市居民****生活保障对象、农村居民****生活保障对象、精准扶贫对象；农村五保供养对象、城镇“三无”对象、孤儿；60年代精减退职老职工。

（2）其它困难家庭：按照有关规定报销、减免、补助有关医疗费用后，个人实际负担的本年度住院医疗费用超过家庭年总收入、造成生活困难的居民。

2、救助时限。根据医疗救助文件规定，符合救助条例的救助对象，一个自然年度（当年度1月1日至12月31日）产生的医疗费用，按规定给予救助。

十五、申请医疗救助程序

1、重点救助对象在本辖区医保定点公立医疗机构住院，实行医疗救助“一站式结算”。

2、其它救助对象和未经“一站式”系统结算的重点救助对象，需通过户籍所在地村（居）民委员会向镇人民政府（街道办事处）提出救助申请并提供相关材料，镇人民政府（街道办事处）收到申请材料后核实申请人家庭经济状况、医疗费用开支等情况后提出审核意见。符合救助条件的，报市医疗保障局审批。

十六、医疗救助标准

1、住院救助标准。按文件要求，符合医疗救助政策的救助对象，扣除各种医疗保险报销（补偿）、医疗保险规定的目录以外发生的医疗费用及医疗机构减免和社会捐助后，对政策规定范围内个人实际负担医疗费用，按比例给予医疗救助。重点救助对象救助比例为70%，****限额10000元.其它困难家庭超出起付线部分的合规费用的救助比例为55%，****限额7000元。

2、重特大医疗救助标准。救助对象在基本医疗保险、商业保险和医疗救助住院救助后，政策范围内个人负担的医疗费用，再按照以下标准纳入重特大疾病医疗救助：

（1）重点救助对象：特困供养人员个人实际负担住院医疗费用10000元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照80%的比例救助，****救助限额50000元； ****生活保障对象、孤儿、60年代精简退职老职工和建档立卡贫困人口政策范围内自负住院医疗费用，超出20000元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照70%的比例给予救助，****救助限额50000元。

（2）其它救助对象：政策范围内自负住院医疗费用，超出起付线40000元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照50%的比例给予救助，****救助限额30000元。

3、门诊救助标准。救助对象按照以下标准享受门诊救助待遇。

（1）因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗、导致自负费用较高的重点救助对象，按照居民基本医疗保险政策确定的门诊慢性病和门诊大病范围，给予门诊救助。在落实医疗保险机构门诊补偿的基础上，重点救助对象一个自然年度政策范围内个人实际负担门诊费用500元以上的，按照70%的比例给予救助，****救助金额为3000元。

（2）恶性肿瘤和白血病放化疗、再生障碍性贫血、尿毒症血腹透析、器官移植抗排异治疗特殊病种政策范围内个人实际负担门诊费用比照住院医疗救助的标准执行。

十七、贫困人口和特殊疾病患者重特大疾病再救助

经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后，对个人自负仍然较重的贫困人口和特殊疾病（苯丙酮酸尿症）患者的大额合规医疗费用，通过“一站式结算”方式或者医保经办机构受理审核方式予以再救助，进一步减轻救助对象医疗费用负担。

1、再救助范围

（1）发生大额医疗费用的贫困人口。经扶贫部门核实核准的建档立卡

贫困人ロ;经民政部门核实核准的****生活保障对象和特困人员;经残联部门核实核准的重度残疾人，即根据《民政部财政部国务院扶贫办关于在脱贫攻坚三年行动中切实做好社会救助兜底保障工作的实施意见》(民发〔2018〕90号)规定的未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人。

（2）特殊疾病患者。按照省医保局、省财政厅统一部署纳入医疗救助

范围的苯丙酮酸尿症患者。今后视情况增补有关特殊疾病的病种。

2、再救助项目和标准

（1）发生大额医疗费用的贫困人口。因住院发生的政策范围内医疗费用支出，经过“五重保障”报销后，个人负担合规医疗费用超过5000元以上(含5000元)的部分，按照70％的比例给予再救助，年度累计救助****限额为2万元。

（2）特殊疾病患者。对于苯丙酮酸尿症所需的特殊治疗食品费用，18岁以下患者按不低于75%比例支付，每人每年****支付额度1.5万元；18岁以上患者按不低于70%比例支付，每人每年****支付额度1.2万元。

3、实施时间

2019年9月1日起，全面实施贫困人口和特殊疾病患者重特大疾病再救助制度，对贫困人口2019年9月1日以来发生的合规医疗费用进行补偿；对2019年1月1日以来的苯丙酮酸尿症患者特殊治疗食品费用进行补偿。

编辑|山东仁康养老服务有限公司